Форма предварительной заявки на участие

Отправляется  не позднее 23 января 2011                        Е-mail:  turist-club@ural.ru ,  serg3699@list.ru                                         с запросом уведомления о прочтении.

В оргкомитет Чемпионата Свердловской области по спортивному туризму на лыжных дистанциях  29-30 января 2011г.

1.                   

Команда:                                                                                 (наименование команды для протокола)

2.                   

Республика/край/область

3.                   

Город

4.                   

Организация

5.                   

Ф.И.О.  тренера - представителя

6.                   

Почтовый индекс

7.                   

Адрес

8.                   

(Код города) телефон

9.                   

Факс

10.               

E-mail, ICQ

11.               

Сотовый телефон  тренера – представителя

12.               

Класс дистанции,  в котором заявляется команда

13.          

Предварительный список участников

№

м/ж

Ф.И.О (полностью)

Число, месяц, год рождения

Разряд по спортивному  туризму

1

2

3

4

5

6

Запасные

1

2

При наличии нескольких команд от одной организации заявка оформляется на каждую команду отдельно.